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必須お名前
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| 必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。） |
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必須症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】
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必須最近味覚(あじ）嗅覚（におい）障害はありますか？【複数を選択可】
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必須2週間以内に、コロナ感染者と次のような接触がありましたか？【複数を選択可】
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必須2週間以内に、国外または県外へ行きましたか？【複数を選択可】
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必須2週間以内に、適切な感染症対策が行われていない 飲食、集会・イベントへの参加などの機会はありましたか？
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必須2週間以内に、コロナウイルスの検査（PCR、抗原など）を受けましたか？
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必須コロナのワクチンを受けましたか？
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必須2週間以内に、コロナ感染者や濃厚接触者との同居や、会話、飲食はありましたか？
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必須治療中の病気はありますか？【複数を選択可】
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必須来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。（症状以外です）（例：車で待ちたい）
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任意記入は任意ですが、感染症に関する事項があれば、記載をお願いします。
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必須今回は、前回の症状の続きですか？違う症状での診察希望がありますか？ |
前回とは違う症状の方は、症状別の問診票の 2番 3番 4番 の中から選んで回答して下さい。
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必須答えて下さい。（算用数字）（スパムメール防止のためです）
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お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。
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内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。） |
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送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。 |
（チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい）
個人情報の提供に同意します ◎成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。
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