問診票 標準
光回線または5G回線の方(高速回線)は再診の方も初診の方もこの問診票を選んで下さい
説明(末広耳鼻科)
  • 必須の項目は必ず回答して下さい。(:忘れると送信出来ません)
  • 必要&任意必要の項目はなるべく回答して下さい(省略可能です)
  • 任意の項目は省略可能です。
  • 症状の記入欄は簡略に記述して下さい。(省略可能です)
  • 再診の方はWEB受付(順番取り)を利用頂けます。
    WEB受付はここクリック
  • 休診日:木曜・日曜・祝日

    問診票  末広耳鼻咽喉科 

    必須お名前
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)

    電話番号を入力して下さい

    必須受診されたことは有りますか?

    必須前回受診されたのは、おおよそ次のどれですか?

    以下の1年以上受診していないをチェックして下さい。○下方に質問が出てきますので回答して下さい。

    ○前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、任意、必要の項目は回答不要です。


    必須チェックして下さい

    前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、[任意、必要]の項目は回答不要です。

    任意診察券の番号があれば記載して下さい。WEB受付(順番予約)もご利用下さい。

    必須住所や、保険証は同じですか、変更がありましたか?【複数を選択可】


    任意名前のフリガナ

    (読みにくい名前はフリガナをして下さい。)(カナ、かな どちらでも可)


    住所を入力して下さい。カルテを作る時に必要になります。

    必要郵便番号(番号入力で、住所が途中まで自動で入ります。)必要都道府県必要市区町村以降の住所

    保険証の(記号)(番号)(保険者番号)を記入してください

    必要来院される方の保険証を見て(記号)(番号)(保険者番号)を記入してください。来院前にカルテが出来ます。
    記号
    番号
    保険者番号

    任意当院を受診するきっかけを教えて下さい。【複数を選択可】



    任意メールアドレス

    必須生年月日を選んで下さい

    必須誕生の年を選んで下さい(本人確認)

    必須年齢を選んでください。

    必要15歳以下の方は(0~6歳)か(7~15歳)のどちらかを選んでください。

    任意40kg以下の方は体重を書いてください。(数字)kg


    子どもさんの体重を教えて下さい。(25kg以下なら小数点以下も選んで下さい。)
    必須体重を選んで下さい(0歳~)
    必要小数点以下です

    体重を教えて下さい。
    必須体重を選んで下さい(7~15歳)
    必要小数点以下です

    任意錠剤が飲めない方は回答してください。【複数を選択可】


    必要小学校入学前なら、自宅ですか?集団保育(保育園・幼稚園)ですか?


    必須同行される子供さん(未就学の乳幼児)は、2人以上(複数人)ですか?1人ですか?
    (保護者以外の子供さんの合計人数です。)

    必須0歳から6歳までの乳幼児を含めて、2人以上の子供さんを連れて、来院される保護者の方は、選んでください【複数を選択可】

    2人目の乳幼児の子どもさんが安全に待機できるように、ベビーカーの持参をお願いします。(ベビーカーをお使いの場合)


    (保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ベビーカーで待機出来るような場面を想定しています)


    待機中の子どもさんの安全のためと、感染対策の一環です。ご協力をお願いします。

    乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。
    保護者の方が診察希望の場合は、(ベビーカーをお使いの場合は)小さな子どもさんが安全に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。

    複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。

    必要車両の運転をしますか?

    必要タバコを吸いますか?

    必要(両親、兄弟)にアトピー体質の方はいますか?

    必要保育園、幼稚園、学校で流行ってる病気があれば選んで下さい。【複数を選択可】


     (流行の)病気があれば次の一覧から選んで下さい。【複数を選択可】


    任意職業【複数を選択可】

    ①.子供さんで、体重が増加した場合など変更があれば[0~6歳(小学校入学前)です]または[7~15歳です]を選んで下さい。
    ②.大人の方で、最近車の運転を始めた方は、[16歳以上です]を選んで下さい。
    ③.初めての受診の方は年令を選んで下さい。大人は16歳以上を選んで下さい。


    必須性別

    必須女性の方はお答え下さい。

    必須授乳していますか?


    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?

    以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった薬剤があるのですね?

    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?

    必要その薬でどう具合が悪くなりましたか?【複数を選択可】

    必須薬剤名を記載して下さい。その薬でどうなりましたか?


    必須食べ物のアレルギーはありますか?

    以前に申告された食べ物と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった食べ物があるのですね?

    必須食べ物のアレルギーはありますか?

    必要その食べ物でどう具合が悪くなりましたか?【複数を選択可】

    必要食物名記載、食べたらどう具合が悪くなりましたか?


    必須禁止されている薬はありますか?

    以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。

    必須禁止されている薬はありますか?

    以前受診された日以降に、新たに加わった薬剤ですね?

    必須禁止の薬剤名を教えて下さい。


    必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。

    以前に申告された病名と同じですね?次の項目へお進み下さい。

    必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。

    以前に受診された日以降の病気ですね?そうならお答え下さい。
    必要今までかかったおもな病名を一覧から選ぶか、または、直接書くかを選んでください。
    必要今までかかったおもな病名を選んで下さい。【複数を選択可】
    〈耳鼻科〉

    必要ぜん息は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要アトピーは、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要高血圧は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要高脂血症は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要糖尿病は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要心臓疾患(心筋梗塞、狭心症、不整脈など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要脳梗塞・脳出血は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要頭部外傷は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要胃・十二指腸(潰瘍など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要小腸・大腸(潰瘍性大腸炎、クローン病など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要逆流性食道炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要肝臓疾患は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要B型肝炎、またはC型肝炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要腎臓疾患は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要緑内障は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要前立腺肥大は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要甲状腺疾患(バセドウ病 橋本病 機能亢進 機能低下など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要結核は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要HIVは、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要心療内科・神経内科・精神科の疾患(てんかん、不眠、不安、うつなど)現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要中耳炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要副鼻腔炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要アレルギー性鼻炎・花粉症は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要病名を書いて下さい。現在は治療中でしょうか?薬は処方されていますか?


    必須今までに手術を受けたことがありますか?

    以前に申告された手術と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前に受診された日以降に受けた手術ですね?選ぶか書いて下さい。

    必須今までに手術を受けたことがありますか?

    必要その手術は、耳鼻科で受けましたか?他の科で受けましたか?【複数を選択可】

    必要耳鼻科を一覧から選ぶか書いて下さい。【複数を選択可】

    必要耳鼻科で受けたことのある手術名を選んで下さい。【複数を選択可】

    必要受けた手術を書いて下さい。


    必須現在処方されている薬(内服・外用)はありますか?

    以前に申告された処方薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前に受診された日以降に、加わった処方薬ですね?

    必須現在処方されている薬(内服・外用)はありますか?

    任意次の中に定期的に服用している薬はありますか?【複数を選択可】

    必要薬の名前を直接書くか、薬手帳持参か、回答済みかを選んでください。【複数を選択可】
    ※カゼの薬の場合や、今回の受診と関係ある薬の名前はなるべく薬手帳などを見て直接書いて下さると有り難いです。
    (前の項目で薬の名前を回答された場合は、回答を済ませたをチェック)

    必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい

    必須今回は、どのような症状で受診されますか?症状を選んで下さい。(選ばずに症状の記入のみも可)【複数を選択可】

    必須耳の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    必須耳が痛いのは、乳幼児ですか?大人ですか?子供さんなら症状を言える年令ですか?

    必須耳を痛がるのは、子供さんですね。次から選んでください。
    症状を正確に言えない子供さんを想定しています。【複数を選択可】

    必須痛みの場所は、耳のどのあたりですか?選んでください。【複数を選択可】

    必須耳の痛みについて次のどれかありますか?【複数を選択可】
    必須耳の前が痛い時、以下の症状はありますか?【複数を選択可】
    必須耳の後部の痛みや、短い痛みがくり返す時は以下から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須耳がかゆい時、該当する項目をチェックしてください。【複数を選択可】

    生まれたばかりの赤ちゃんは、外耳道が狭く、色のついた分泌物が見られ、においがしたり耳だれと間違うことがあります。胎脂と耳垢の混合物です。

    必須聞こえにくい(難聴)について、次から選んで下さい。【複数を選択可】

    必須ある日、突然に難聴になった場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】

    突然というのは、○月○日の朝になったと言えることです。(その後、数日かけて聞こえが悪くなることもあります)

    必須聞こえにくい(難聴)場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須子供さんの難聴の疑いですね?【複数を選択可】
    必須耳のふさがり感(耳閉感)について、選んでください。【複数を選択可】
    必須音が耳にひびく場合、該当する項目を選んでください。【複数を選択可】
    必須耳鳴について、選んでください。【複数を選択可】
    必須補聴器について、次から選んで下さい。【複数を選択可】

    必須耳の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意耳の症状を記載して下さい。


    必須鼻の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どういう鼻水(鼻汁)ですか?次から選んでください。【複数を選択可】
    必須鼻がつまる場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須鼻の痛みの場所や症状を次から選んでください。【複数を選択可】
    必須ほほ(頬)の痛みの場合、次から選んでください。【複数を選択可】

    (頬の痛みが強くなると、顔面痛や目の奥や歯の痛みも感じることがあります。)

    必須鼻血は子供さんですか?大人ですか?
    応急処置をしても、鼻からも、のどからも大量に出てとまらない場合は救急要請!

    必須鼻血は子供さんですね。選んでください。【複数を選択可】
    必須大人の鼻血の場合選んでください。【複数を選択可】
    必須においについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須いつ頃からですか?(においについて)

    急に嗅覚(におい)や味覚(あじ)の異常を感じた場合は2週間程度まずは様子を見て下さい。その間に、発熱、咳、だるさを伴う場合は、外来対応医療機関に電話等で相談をしてください。体調に異常がなく2週間以上経過しても嗅覚や味覚が改善しない場合は、耳鼻咽喉科に連絡、相談してください。


    においについて答えて下さい。(1から20まで選んで下さい)

    必須1.炊けたご飯:

    必須2.味噌:

    必須3.海苔:

    必須4.醤油:

    必須5.パン屋:

    必須6.バター:

    必須7.カレー:

    必須8.炒めたニンニク:

    必須9.みかん:

    必須10.イチゴ:

    必須11.緑茶:

    必須12.コーヒー:

    必須13.チョコレート:

    必須14.家庭用ガス:

    必須15.生ゴミ:

    必須16.材木:

    必須17.汗:

    必須18.糞便:

    必須19.花:

    必須20.香水:

    必須鼻の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意鼻の症状を記載して下さい


    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状の時期や原因など次から選んでください。【複数を選択可】
    任意アレルギーの抗原検査で何か陽性がありましたか?(ダニ、スギ、イヌなど)チェック省略可
    任意-あればチェックアレルギーの検査で、何が陽性でしたか?あればチェックして下さい【複数を選択可】

    〈通年性〉

    〈花粉〉

    〈動物〉

    〈カビ〉

    〈昆虫〉

    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状や薬などについて次から選んでください。【複数を選択可】

    必要(任意)現在使用中あるいは昨年使用していた内服薬を教えて下さい。

    必要現在使用中あるいは昨年使用していた内服薬を選んで下さい。【複数を選択可】
    (末広耳鼻科からの処方薬なら*末広耳鼻科からの処方薬だけ*のチェックのみで可。)選ぶのが煩雑なら薬剤名を記載して下さい。

    *末広耳鼻科からの処方薬だけ*か*今まで薬なし*チェックすると薬の選択枝の回答欄が消えるようになっています。

    〈1日1回の薬〉

    〈1日2回の薬〉


    必要内服薬の名前を書いてください。

    必要(任意)現在使用中あるいは昨年使用していた点鼻薬、点眼薬を教えて下さい。

    必要現在使用中あるいは昨年使用していた点鼻薬、点眼薬を選んで下さい。【複数を選択可】
    (末広耳鼻科からの処方薬なら*末広耳鼻科からの処方薬だけ*のチェックのみで可。)選ぶのが煩雑なら薬剤名を記載して下さい。

    *末広耳鼻科からの処方薬だけ*か*今まで薬なし*をチェックすると薬の選択枝の回答欄が消えるようになっています。

    〈点眼薬〉

    〈点鼻薬〉

    必要点鼻薬点眼薬の名前を書いてください。

    必須花粉症・アレルギー性鼻炎の症状の今の状態は次のどれですか?


    必要&任意その他を選んだ時と花粉症、アレルギー性鼻炎で他に何かあれば記載してください。


    必須口内・舌の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須味が分からない、分かりにくい場合、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須口が乾く場合、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須舌の痛み、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須口内のかゆみがある場合は次のどれですか?【複数を選択可】

    〈症状の出る食物〉

    必須口内・舌の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意口内・舌の症状を記載して下さい


    必須咽頭喉頭(のど)の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須扁桃炎について選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ノドの痛みについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須食事の時のノドの痛みの程度を教えて下さい。【複数を選択可】

    注意次の症状が複数あれば、声帯に近いのどの奥の強い炎症や、急性喉頭蓋炎の可能性があります。入院治療が必要になることがあります。まず電話して、症状を、相談しましょう。:激しいノドの痛み :食事は、ほぼ不可能 :唾を飲み込めずに、よだれが垂れる :息がしづらく、特に息を吸うときに苦しい(喘鳴がすることあり) :含み声,くぐもった声 :子供さんは、痛みと苦しさのため、座って下顎を前方に突き出す姿勢

    必須過去に、咽頭痛を起こす次の疾患で治療をうけたことがありますか?【複数を選択可】
    必須のどのつまり感、のどの違和感(異物感)について選んで下さい。【複数を選択可】
    以下の項目の症状があれば(0,1,2,3,4)から選んで下さい

    合計点が8点以上で逆流性食道炎の疑いがあります。

    1~7までは酸逆流関連症状です
    8~14までは運動不全(もたれ)症状です


    必須1.胸やけがしますか?

    必須2. 思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか?:

    必須3.食後に胸やけがおこりますか?:

    必須4.ものを飲み込むとつかえることがありますか?:

    必須5.苦い水(胃酸)が上がってくることがありますか?:

    必須6.前かがみをすると胸やけがしますか?:

    必須7.喉(のど)の違和感(ヒリヒリなど)がありますか?:

    必須8. おなかがはることがありますか?:

    必須9.食事をした後に胃が重苦しい(もたれる)ことがありますか?:

    必須10.食べたあと気持ちが悪くなることがありますか?:

    必須11.食事の途中で満腹になってしまいますか?:

    必須12.ゲップがよくでますか?:

    必須13.食事をした後にみぞおちが痛みますか?:

    必須14.空腹時にみぞおちが痛みますか?:

    必須食べ物が飲み込みにくい場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どういう痰でしょうか?【複数を選択可】
    必須咳の期間はどれくらいですか?【複数を選択可】

    咳だけが2~3週間以上続く場合や、咳と痰だけがあり、鼻やのどの症状が無いか(軽い)時は、最初に内科か小児科の相談・受診をお薦めします。

    (鼻水・鼻づまり・後鼻漏・のどの痛み・声がれ等)の方が咳よりお困りの場合は最初は耳鼻科の受診が合理的です。


    逆に、咳の方がつらく長い場合は、肺や気管支系の疾患を疑い(当院では胸部X線等の検査はできません)、呼吸器内科をお薦めすることがあります。

    必須どういう咳ですか?【複数を選択可】

    注意息苦しさ(息がしにくい)は、喘息や肺炎など肺の疾患によるものや、心不全など心臓疾患が原因でおこることがあります。耳鼻科では対応出来ません。次の症状があれば、内科・小児科に相談することをお勧めします。肩で息をしてる :呼吸が速い :少し歩くか階段を登ると、息切れがする :寝ると苦しく、起き上がって息をしている :口唇が紫 :胸が痛い :心臓に原因がある場合は階段を登ったり身体を動かしている場合におこり、安静で落ち着きます。

    注意(胸に耳を近づけると)ゼーゼー・ヒューヒューする音が聞こえる時は、気管支が狭くなっている場合の症状です。喘息や、気管支炎なども疑われます。耳鼻科では対応出来ません。次の症状がある時は、小児科、内科で相談することをお勧めします。:息を吐く時にぜーぜー、ヒューヒューの音がする :息を吐きずらそうにしている :息を吐く時間が、吸う時間より長い :寝ると苦しく、起き上がって息をしている

    必須血痰や、痰に血が混ざる場合、次から選んでください。【複数を選択可】

    ”咳をすると血が出る””ごぼっと鮮血が出る”等は、まず内科で相談して下さい。

    必須咽頭・喉頭(のど)の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意のどの症状を記載して下さい


    必須声の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須声がかれる(かすれる)、声が出にくい場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須声がつまる、声がふるえる、声が途切れるなどの症状がある場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】

    必須声の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意声の症状を記載して下さい


    必須めまいの症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須回るめまい、自分が動くようなめまい感について選んで下さい。【複数を選択可】

    必須ふらふらする(ふわふらする)めまいについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須そのめまいについて、起こった時間帯、何をしていたか等を次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須現在のそのめまいの持続時間(1回の強いめまいの発作時間)はどれくらいでしょうか?また、改善傾向はどうでしょうか?【複数を選択可】

    めまいが、治まるまでの時間です。(例えば、頭を動かしたときに、ぐるぐる回る時間が約30秒あり、むかむか感が20分続いても、1回の強い持続時間は30秒とします。)

    必須そのめまいは、1日何回くらい起こりますか?また何日位起こりますか?【複数を選択可】
    必須目の前が暗くなるや、立ちくらみで、次の症状はありますか?【複数を選択可】
    必須どのように歩きにくいですか?他に動作が遅くなったり、声の調子が変わったりはありませんか?【複数を選択可】

    必須症状の今の状態は次のどれですか?

    必須メニエール病と言われた時と、今回のめまいについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須今回でめまいは2回目以上とのことですが、ここ数年のめまいの回数はどうでしょうか?【複数を選択可】
    必須めまいと同時または、前後して次の症状はありますか?(ありましたか?)【複数を選択可】

    必須その難聴は、めまいの前後で変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須その耳鳴は、めまいの前後で、変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須その耳閉感は、めまいの前後で、変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須頭痛は次のどれに当てはまりますか?【複数を選択可】
    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診!!
    任意【複数を選択可】
    一時的にでも次の症状があれば、他科(脳外科・脳神経内科など)でもご相談ください。
    必須記憶が無い、気が遠くなった場合、一時的にでも次の症状がありますか(ありましたか)?【複数を選択可】
    以下があれば、他科(内科、脳外科・脳神経内科)でもご相談ください。

    任意3ヶ月以上、2日に1回以上、雲の上を歩いているような、ふわふわ感、不安定感、浮動感、が続く方は、回答してください。(回るめまいの方は無視してください)【複数を選択可】

    この質問の回答は不要です。次の項目へ進んで下さい。)


    以下の動作があった時、あなたの症状の程度を(0)から(6)の数字から選んでください。
     動作を避けている場合は(6)(耐えられない)を選んでください。(Q1からQ12まであります)

    必須Q1 .急に立ち上がる,急に振り向くなど,急な動作をする:

    必須Q2 .スーパーやホームセンターなどの陳列棚を見る:

    必須Q3 .普段通りに,自分のペースで歩く:

    必須Q4 .TVや映画などで,激しい動きのある画像を見る:

    必須Q5 .車,バス,電車などの乗り物に乗る:

    必須Q6 .丸椅子など,背もたれやひじ掛けのない椅子に座った状態を保つ:

    必須Q7 .何も支えなく,立ったままの状態を保つ:

    必須Q8 .パソコンやスマートフォンのスクロール画面を見る:

    必須Q9 .家事など,軽い運動や体を動かす作業をする:

    必須Q10.本や新聞などの細かい文字を見る:

    必須Q11.比較的早い速度で,大股で歩く:

    必須Q12.エレベーターやエスカレーターに乗る:

    必要&任意めまい症状を記載してください。


    必須いびき・無呼吸は、大人ですか?子供さんですか?

    必須睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須日中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須当てはまる項目があれば選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どれ位、うとうと(眠ってしまう)しますか?(0,1,2,3)から選んで下さい)8個の質問があります。点数を合計して下さい。無呼吸の検査が必要かどうか参考になります。

    必須1.座って何かを読んでいるとき:

    必須2.座ってテレビを見ているとき:

    必須3.会議、映画館、劇場などで静かに座っているとき:

    必須4.乗客として1時間自動車に乗っているとき:

    必須5.午後に横になって、休息を取っているとき:

    必須6.座って人と話をしているとき:

    必須7.昼食をとった後静かに座っているとき:

    必須8.自分で運転中に、渋滞や信号で数分間止まっているとき:ここまで選んで下さい

    子供のいびき、無呼吸の原因の多くは扁桃、アデノイド肥大による気道閉塞です。
    必須睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須日中のこと、その他について回答して下さい。【複数を選択可】

    必須いびき・無呼吸の症状の今の状態は次のどれですか?

    数字を足して下さい。
    合計16点以上は、すみやかに無呼吸の検査を:
    11点から15点は早い時期に検査を:
    6 点から 10 点は要注意:
    5点以下は問題なし:

    必要&任意いびき無呼吸についてその他の症状があれば記載して下さい

    任意いびき、無呼吸で気になる症状、を記載してください


    必須頸部(くび)の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須痛みのあるのは、頸部(くび)のどこですか?【複数を選択可】
    必須頸部(くび)のグリグリや腫れがあれば、次から選んで下さい【複数を選択可】
    必須耳の下、あごの下の腫れについて選んで下さい。【複数を選択可】

    耳下腺は耳の下(えらが張った部分の前後下)、顎下線は下顎の下縁の中央あたり内側にあります

    必須頸部(くび)の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意頸部(くび)の症状を記載してください


    必須顔面・頭部の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須顔の半側が麻痺(顔が曲がる)している場合次から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須顔が痛い場合次から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須1回の顔の痛みが、数秒以内(長くて数分)の場合次から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須頬(ほほ)の痛みの場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須顔が腫れている場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須耳の下、あごの下の腫れについて選んで下さい。【複数を選択可】

    耳下腺は耳の下(えらが張った部分の前後下)、顎下線は下顎の下縁の中央あたり内側にあります

    必須頭痛は次のどれに当てはまりますか?【複数を選択可】
    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診!!

    必須顔面・頭部の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意顔面・頭部の症状を記載してください

    必須健診は、どこで受けましたか?または健診の希望がありますか?

    必須学校健診では、何を指摘(書かれて)されていますか?【複数を選択可】
    必須健診では、何を指摘(書かれて)されていますか?【複数を選択可】

    必要&任意健診で指摘されたことや、何か他にあれば記載して下さい。

    必須その他の部位の症状があれば記載してください。あるいは、直接症状を記載して下さい。

    必須今回受診の症状は何日前からですか?

    症状は何日前からありますか?

    必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか?

    必須他医院では、どうされたか選んで下さい【複数を選択可】

    任意受診されていれば、検査結果や診断結果や処方薬などご記入ください

    必須痛みの有無は?ある場合、痛みの程度を選んで下さい。

    必須(0)=痛み無し (6)=これ以上の痛みはない
    痛みの強さを数字で選んでください。


    乳幼児(症状を言えない年令)の方は
    保護者の方が様子を観察して選んで下さい

    必須痛みについて、次から選んでください【複数を選択可】


    必須昨日・今日の咽頭痛(のどの痛み)が無いかあるかを選んでください

    痛みあるを選択した方痛みの程度(1~6)を選んでください【複数を選択可】


    ノドの痛みが急に悪化して次第に食事が出来にくくなっている場合、午後ではなく、平日の午前の診察時間の受診をお願いします。平日の午後や土曜日では、入院可能な紹介先を探すのに困ります。

    1.激しいノドの痛み
    2.食事が出来ない
    3.唾を飲み込みにくい
    4.息がしづらい(息を吸うときに苦しい)
    5.含み声,くぐもった声、声がれ


    ※(1.2.3.5)の症状は.は扁桃周囲膿瘍の可能性があります。のどの奥に進むと4も有ります。
    ※(1.2.3.4.5)の症状は急性喉頭蓋炎の可能性があります
    ※全ての症状があれば、当日の入院治療が必要になることがあります。

    省略せずに回答をお願いします。(別の問診票で回答をした記憶がない場合は、他を選んで下さい。)

    必須今日を含めて、今週、先週は発熱はありますか?(ありましたか?)

    省略せずに回答をお願いします。(別の問診票で回答をした記憶がない場合は、他を選んで下さい。)

    発熱や咽頭痛、咳、鼻水などカゼの症状、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、まず電話で相談をして下さい。


    本日の体温を選んで下さい
    必須選んで下さい
    必須小数点以下です

    本日の体温を選んで下さい(最高値)
    必須選んで下さい(今日)
    必須小数点以下です

    必須過去2週間に発熱は、ありましたか?

    必須過去の発熱の状況はどうでしたか?【複数を選択可】


    昨日の体温を選んで下さい(最高値)
    必須選んで下さい(1日前)
    必須小数点以下です

    必須2日前から7日前の発熱は何度くらいありましたか?【複数を選択可】

    必須発熱以外に、以下がありますか?【複数を選択可】


    必須車かそれ以外か選んでください。(なるべく車での来院をお願いします。


    任意車の形、色系を選んでください。(※駐車場での識別のためです)

    車の形

    車の色


    必須周囲に発熱の方はいらしゃいましたか?【複数を選択可】


    必須周囲にコロナ、インフルエンザの感染者はいましたか?(家族、仕事関係、学校、デイケア、訪問施設等)【複数を選択可】

    必須来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。【複数を選択可】(:車で待ちたい)

    必須どの検査を希望しますか?【複数を選択可】

    任意今回の症状以外で何か伝達事項があれば記載して下さい。


    任意車の形、色系を選んでください。(※駐車場での識別のためです)(車以外は回答不要)

    車の形

    車の色

    必須来院の予定を選んでください。(予約ではありません)
    必須カレンダーから来院の予定日を選んでください。(予約ではありません)
    必須コロナ等ウイルス感染症予防に関連する健康・行動の質問です。(を入れて下さい)

    以下の8個の質問に回答して下さい。
     ・別の番号の問診票で、回答を済ませた方だけ《8個の回答を済ませました》を☑にして下さい。
     ・☑にすると質問が非表示になります

     迷う方は8個の回答を続けて下さい

    省略せずに回答をお願いします。(別の番号の問診票で8個の質問に回答をした記憶がない場合は、✓を外して回答をお願いします。)


    必須症状で該当するものにチェックをしてください。(14項目から)【複数を選択可】




    必須2週間以内に、「コロナ感染者」との会話、飲食はありましたか?【複数を選択可】


    必須2週間以内に、コロナ感染者の介護、診療、分泌物接触などがありましたか?【複数を選択可】


    必須2週間以内に、コロナウイルスの検査(PCRなど)を受けましたか?【複数を選択可】

    必須コロナの検査の結果はどうでしたか?

    必須咽頭(のど)の視診はありましたか?(のどを見てもらった?)

    必須検査が陽性の場合、抗原検査、PCR検査をした日をカレンダーから選んでください。


    必須2週間以内に次の検査を受けましたか?【複数を選択可】

    必須結果はどうでしたか?【複数を選択可】


    必須コロナのワクチンを受けましたか?


    必須コロナに感染したことがありますか?

    必須コロナに何回感染しましたか?

    必須感染したのは、いつ頃ですか?

    必須答えを記入して下さい。(半角の数字)(スパムメール防止のためです)

    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。(注:返信は差し上げておりません。)

    チェックを入れて送信ボタン押して下さい。

    【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    【送信が出来ませんでした】必須項目の回答が空白(回答忘れ)の時に表示されます。

    上記の内容に同意して送信します。

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    送信の【結果】が表示されるまで10秒程度そのままで、お待ち下さい。