末広耳鼻咽喉科医院の日常のにおいの問診票です。再診の方専用です。
    初めての方、久しぶりの受診の方は、WEB問診票のにおいの項目に回答して下さい。
    急に嗅覚（におい）や味覚（あじ）の異常を感じた場合は、２週間程度まずは様子を見て下さい。
    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須日常のにおいが、どれくらいわかるか答えて下さい。20個のにおいについてお聞きします。

    においについて答えて下さい。（1から20まで選んで下さい）
    必須1.炊けたご飯：
    必須2.味噌：
    必須3.海苔：
    必須4.醤油：
    必須5.パン屋：
    必須6.バター：
    必須7.カレー：
    必須8.炒めたニンニク：
    必須9.みかん：
    必須10.イチゴ：
    必須11.緑茶：
    必須12.コーヒー：
    必須13.チョコレート：
    必須14.家庭用ガス：
    必須15.生ゴミ：
    必須16.材木：
    必須17.汗：
    必須18.糞便：
    必須19.花：
    必須20.香水：
    必要嗅覚障害についての質問です。問診票で回答した場合や、再診の場合はチェック不要です。
    必要次から選んで下さい？
    必要いつ頃からですか？
    急に嗅覚（におい）や味覚（あじ）の異常を感じた場合は２週間程度まずは様子を見て下さい。その間に、発熱、咳、だるさを伴う場合は、地域のコロナ相談センターや医療機関に電話等で相談をしてください。体調に異常がなく２週間以上経過しても嗅覚や味覚が改善しない場合は、耳鼻咽喉科に連絡、相談してください。
    必要鼻の症状を記載して下さい
    必須回答して下さい。（スパムメール防止のためです）
    以上で入力は終わりました。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）
    		 内容について、電話でお聞きすることがあります。
    送信ボタンを押すと、結果が表示されます。しばらくお待ち下さい。（数秒～10秒程度）：
    上記の内容に同意して送信します。（ボックスにチェックを入れてから送信ボタンを押して下さい）