末広耳鼻咽喉科医院の日中の眠気の問診です。再診の方専用です。
    新患の方、久しぶりの受診の方は、WEB問診票のいびき、無呼吸、眠気の項目に回答して下さい。
    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須日常の色々な状況で、どれ位眠くなるか、答えて下さい。(0,1,2,3)から選んで下さい。
    必須どれ位、うとうと（眠ってしまう）しますか？（1から8まで選んで下さい）
    必須1.座って何かを読んでいるとき：
    必須2.座ってテレビを見ているとき：
    必須3.会議、映画館、劇場などで静かに座っているとき：
    必須4.乗客として1時間自動車に乗っているとき：
    必須5.午後に横になって、休息を取っているとき：
    必須6.座って人と話をしているとき：
    必須7.昼食をとった後静かに座っているとき：
    必須8.自分で運転中に、渋滞や信号で数分間止まっているとき：ここまで選んで下さい
    数字を足して下さい。
    合計16点以上は、すみやかに無呼吸の検査を：
    11点から15点は早い時期に検査を：
    6 点から 10 点は要注意：
    5点以下は問題なし：
    必要いびき　無呼吸についての質問です。年齢で選んで下さい。WEB問診票に回答した場合や再診の場合はチェック不要です。　
    必要睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
    必要日中のことついて回答して下さい。【複数を選択可】
    必要当てはまる項目があれば選んで下さい。【複数を選択可】
    任意気になる症状、を記載してください
    子供のいびき、無呼吸の原因の多くは扁桃、アデノイド肥大による気道閉塞です。


    必要睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
    必要日中のこと、その他について回答して下さい。【複数を選択可】
    任意気になる症状、を記載してください
    必須回答して下さい。（スパムメール防止のためです）
    以上で入力は終わりました。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）
    		 内容について、電話でお聞きすることがあります。
    上記の内容の送信に同意して、ボックスにチェックを入れてから送信してください。
    　・送信の結果が表示されます。（表示が出るまで、しばらくお待ち下さい）