（4番）顔面・頭部・頸部・健診　（スマホの方専用） | 末広耳鼻咽喉科医院

末広医院のWEB問診票4番です。
健診　頸部（くび）の症状　顔面の症状の問診票です。

必須：

の項目は必ず回答して下さい。（：忘れると送信出来ません）

必要と任意：

の項目は該当があれば回答して下さい（なければ省略可能です）

症状の記入欄：

は選択枝以外に追加があれば簡略に記述して下さい。

必須お名前
必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
必須受診されたことは有りますか？	初めて再診わからない必須前回受診されたのは、おおよそ次のどれですか？ 6ヶ月以内6ヶ月～1年前1年～2年前2年～3年前何年も前わからないが大分前 ○基本情報の問診票の①番にも後ほど回答をお願いします（画面下方から選べます） --------------------------------- 以下の項目にお答え下さい必須性別男性女性必須女性の方はお答え下さい。妊娠していない妊娠している可能性はある該当しない --------------------------------- 必須女性の方はお答え下さい。授乳していない授乳している該当しない --------------------------------- 必須薬のアレルギー（内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと）はありますか？ないある --------------------------------- 必須現在処方されている薬はありますか？とくになし処方薬あり処方薬あり（以前の申告と同じ）必要直接書くか、薬手帳持参か、回答済みかを選んでください。【複数を選択可】直接書く薬手帳を持参します薬の回答は済ませました必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい ***************************** --------------------------------- 必須0歳から6歳までの乳幼児を連れて、来院される保護者の方は、選んでください（付き添いの子供さんも含めて）（一緒に行く）0歳児～6歳児が、います6歳児以下は、いません該当しない --------------------------------- 必須乳幼児を含めて、同行される子供さんは、2人以上（複数人）ですか？１人ですか？（保護者以外の子供さんの合計人数です。）２人以上（複数人）ですひとりです該当しない --------------------------------- 必須乳幼児を含めて、同行の子供さんは2人以上ですね。次から選んでください【複数を選択可】全員ひとりで待てますひとりでは、待てない乳幼児がいますベビーカーを使っている乳幼児がいます保護者も２人以上（複数）同行します --------------------------------- ○同行の小さな子どもさんが座って待てるように、ベビーカーを持参でお願いします。（ベビーカーをお使いの場合）（保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ひとりで待機するのが、無理な場合を想定しています） --------------------------------- ○乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。保護者の方が診察希望の場合は、（ベビーカーをお使いの場合は）診察中に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。 --------------------------------- ○複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。 --------------------------------- ○初診の方は、この4番の回答が終わったら、問診票の1番に回答をお願いします（画面下方から選べます） --------------------------------- ○この4番の回答が終わったら、問診票の1番に回答をお願いします（画面下方から選べます） --------------------------------- この質問には先程、問診票①番か②番か③番で回答を済ませました
必須誕生の年を選んで下さい（本人確認）	年
必須今回は、どのような症状で受診されますか？症状を選んで下さい。（選ばずに症状の記入のみも可）【複数を選択可】	頸部（くび）の症状顔面・頭部の症状健診（学校･職場・病院）その他症状を記入します必須頸部（くび）の症状を選んで下さい。【複数を選択可】頸部（くび）の痛みくびの横のグリグリくびの横が腫れている首の真ん中のしこりくびのうしろ（うなじあたり）のグリグリ、腫れくびの付け根の部のシコリ、腫れのど仏の下の腫れ（シコリ）耳の下の腫れ（グリグリ）あごの下の腫れ（グリグリ）リンパが腫れているその他必須痛みのあるのは、頸部（くび）のどこですか？【複数を選択可】くびの横の上方くびの横中間あたりくびの横の下方くびの真ん中の上方くびの真ん中の中間くびの真ん中の下方くびのうしろその他必須耳の下、あごの下の腫れについて選んで下さい。【複数を選択可】（耳下腺は耳の下（えらが張った部分の前後下）、顎下線は下顎の下縁の中央あたり内側にあります）耳の下えらの辺りが腫れている（しこりがある）あごの下縁中央辺りが腫れている（しこりがある）のど仏とあごの間の腫れ、しこり左右両方とも腫れるのは初めて腫れるのは2回以上その部分は痛みがあるその部分は痛くない食事で痛みと腫れが起こる腫れたのは数日以内以前からしこりはあり、大きくなってきたその他必須頸部（くび）のグリグリや腫れがあれば、次から選んで下さい【複数を選択可】その腫れやグリグリは痛いその腫れやグリグリの痛みはないその腫れやグリグリは1個だけ触れるその腫れやグリグリは複数触れるグリグリ、しこりは10mmより大きいグリグリ、しこりは親指よりは大きい数ミリ程度の大きさくび、頭皮などの皮膚に湿疹（水疱）がある湿疹（水疱）はないその他必要&任意頸部（くび）の症状を記載してください必須顔面・頭部の症状を選んで下さい。【複数を選択可】顔の半側が麻痺（動きがおかしい）している顔が痛い顔が腫れている頭痛片側の眼の回りと、唇の端がけいれんするその他必須顔の半側が麻痺（顔が曲がる）している場合次から選択して下さい。【複数を選択可】どれもない口から水がこぼれる目が閉じにくい顔がまがっている耳に湿疹（水疱、水ぶくれ）が出来ている口内炎が出来ている味が変だ片方の耳鳴りもある片耳が聞こえにくいめまいも起こった必須顔が痛い場合次から選択して下さい。【複数を選択可】以下のどれもない頬が痛いおでこ（眼の上、眉毛のあたり）が痛い左右どちらかの顔が痛い痛みの時間は数秒（長くて数分）痛みの時間は5分以上歯も痛い鼻の症状はない顔を打撲した皮疹（水疱、水ぶくれ、発疹）がある皮膚が赤くなり腫れている必須１回の顔の痛みが、数秒以内（長くて数分）の場合次から選択して下さい。【複数を選択可】以下のどれもない全く痛みのない時間帯がある左右どちらかの顔が痛い突然の強い痛み数秒の痛みを、何回かくり返す痛みはいつも同じ場所何かしたときに誘発される（洗顔、歯磨きなど）必須頬（ほほ）の痛みの場合、次から選んでください。【複数を選択可】以下のどれもない頬の痛みは左右頬の痛みは片方だけ頭を下げると頬かおでこがズキンとする頬とおでこと、目の奥、頭も痛い鼻汁がある時々副鼻腔炎になる以前鼻茸を指摘された頬の腫れ歯科で治療中・治療後必須顔が腫れている場合、次から選んでください。【複数を選択可】以下のどれもない耳の前が腫れている耳の下が腫れている頬（ほっぺた）が腫れているおでこが腫れている目のあたりが腫れている痛い皮膚があかく腫れている皮膚がただれている10年以上前、蓄膿（副鼻腔炎）の手術（内視鏡下ではない）を受けた必須頭痛は次のどれに当てはまりますか？【複数を選択可】（突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診！！）片側の頭痛ズキズキ脈打つように痛い3時間～3日間続く光・音・におい・に過敏光のチカチカが出る吐き気あり血縁の女性が頭痛あり運動すると余計ひどくなるじっとしていたい、寝込む後頭部、こめかみの痛み一日中だらだら続く首・肩が凝る運動すると楽になる我慢できる痛みでじっとしていられない選択枝が無い必要&任意顔面・頭部の症状を記載してください必須健診は、どこで受けましたか？または健診の希望がありますか？学校の健診職場の健診クリニック・病院健診の希望あり必須学校健診では、何を指摘（書かれて）されていますか？【複数を選択可】耳垢（耳あか）難聴の疑い耳漏鼻汁過多肥厚アレルギー性変化（鼻炎）びらん（鼻、皮膚）扁桃肥大その指摘に関して症状があるその指摘に関して症状はないその他必須健診では、何を指摘（書かれて）されていますか？【複数を選択可】難聴の疑い副鼻腔炎の疑いCTかMRIで何かを指摘された内視鏡で何かを指摘されたその指摘に関して症状があるその指摘に関して症状はないその他必要&任意健診で指摘されたことや、何か他にあれば記載して下さい。必須その他の部位の症状があれば記載してください。あるいは、直接症状を記載して下さい。
必須その症状は何日前からですか？
必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか？	受診していない受診した必須選んで下さい【複数を選択可】検査を受けた検査は受けていない薬をもらった診察だけ耳鼻科をすすめられた他の耳鼻科を受診その他 --------------------------------- 任意受診されていれば、検査結果や診断結果や処方薬などご記入ください受診した［この質問には先程、問診票②番か③番で回答を済ませました］
必須痛みの有無は？ある場合、痛みの程度を選んで下さい。	ないある必須（０）＝痛み無し（５）＝これ以上の痛みはない痛みの強さを数字で選んでください。０（痛み無し）（１）（ほんの少し）（２）（少し）（３）（中くらい痛い）（４）（とても痛い）（５）（これ以上ない痛み）必須痛みについて、次から選んでください？【複数を選択可】痛み止めは使ってない痛み止めを使用している鎮痛剤を使いたいが持ってないその他任意咽頭痛がある方は次から選んでくださいノドの痛みはあるが普通に食べているノドの痛みは強いが食べているノドの痛みが強くて食べにくいノドの激痛で、飲み込めない。食事が出来ない --------------------------------- ある［この質問には先程、問診票②番か③番で回答を済ませました］
必須昨日、今日は発熱はありますか？また最近発熱はありましたか？	ない（平熱）ある（あったり無なかったり）必須過去2週間に発熱は、ありましたか？【複数を選択可】なかったあった --------------------------------- 受診希望の方で、発熱があり、咽頭痛、咳、鼻水、鼻閉、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、電話で相談をして下さい。必須昨日、今日の発熱は、何度くらいありましたか？【複数を選択可】（37度台前半）（37度台後半）（38度台前半）（38.5度以上）解熱剤を使用している（36度台（平熱が低い））平熱 --------------------------------- 必須発熱以外に、以下がありますか？【複数を選択可】全てなし咳が出る痰が出る息苦しい全身がだるいにおい、味の異常（分かりにくい）腹痛嘔吐下痢筋肉・関節痛有り --------------------------------- 必須過去2週間、発熱の状況はどうでしたか？【複数を選択可】昨日あった2日前にあった3日前にあった4日～7日前にあった1週間～2週間前にあった2週間～3週間前にあったずっとない --------------------------------- 必須発熱は、何度くらいでしたか？【複数を選択可】（37度台前半）（37度台後半）（38度台前半）（38.5度以上）（36度台（平熱が低い）） --------------------------------- ある（あった）［この質問には先程、問診票②番か③番で回答を済ませました］
必須来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。（：車で待ちたい：検査希望あり：検査で陽性（陰性）など）	特にないあるある［この質問には先程、問診票②番か③番で回答を済ませました］任意記入は任意ですが、感染症に関する事項があれば、記載をお願いします。
必須来院の予定を選んでください。（予約ではありません）	今日の午前今日の午後明日の午前明日の午後明後日（2日後）3日後以降この質問には先程、問診票②番か③番で回答を済ませました任意回答して2日以上経過した場合は、来院日にホームページの、コロナ予防健康行動問診票を再度チェックをお願いします。
必須基本の問診票1番への回答が必要かどうか判断できます。（今記入中は問診4番です）	再診です。問診票①番への回答は必要ですか？初めてです。問診票①番への回答は必要ですか？初診か再診かわからない --------------------- 問診票①番にも回答して下さい --------------------- 再診の方は該当をチェックして下さい住所・保険証など個人情報は前回と同じです1年以上受診していない、又は個人情報の変更があります先ほど（問診票①番）の回答を済ませました --------------------------------- 該当をチェックして下さい先ほど（問診票①番）の回答を済ませましたこの後に（問診票①番）に回答します --------------------------------- では、この4番の問診の回答で終了です。この後に問診票①番への回答は不要です。 --------------------------------- 問診票①番にも回答が必要です。 ---問診票①番は画面下方から選べます--- 先程問診2番か3番かに回答を済まされたのですね。
必須コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。回答していない方は、必ず、回答して下さい。（窓口でも重ねて質問することがあります。）	今から回答します先ほど回答を済ませました必須1.症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】特になし発熱熱が出るので解熱剤で対応しているのどが痛い咳がでる痰が出る息苦しい体がだるい必須2.最近味覚(あじ）嗅覚（におい）障害はありますか？【複数を選択可】異常は無い（味も、においも、わかる）においがわからない味がわからない少し分かりにくくなった必須3.新型コロナウイルスに感染した方と接触（せっしょく）がありましたか？【複数を選択可】特になし感染者と接触有り感染者の看護・介護をしていた感染が疑われる者の気道分泌物、体液等に直接触れた必須4.症状が出る前の2週間以内に新型コロナウイルスが多発している地域又は外国に行きましたか？【複数を選択可】特になし県外へ行った国外へ行った必須5.2週間以内に、集団での感染があった施設、イベントに行きましたか？特になしあり必須6.2～3週間以内にコロナウイルスの検査（PCRなど）を受けましたか？受けていないPCR検査を受けた抗原検査を受けた必須上記（1.）から（6.）の質問で、同居の家族や、友人、同僚、学校などで該当する人がいますか？家族、友人、同僚、学校にはいないあり必須2週間以内に、県外から来た人（家族、友人）と接触交流はありましたか？特になしあり必須2週間以内に、換気の悪い密閉空間や多くの人が密集・密接する集会・イベントに行きましたか？特になしあり必須2週間以内に、不特定多数と接触する、接待を伴う業務（アルバイト含む）をしましたか？特になししました必須2週間以内に、接待を伴う飲食店へ行きましたか？行っていない行った必須受診される方が、子どもさん（乳幼児など）の場合の質問です。今までの質問の中で、同居のご家族の方で、該当する項目はありますか？なしあり該当しない必須治療中の病気はありますか？【複数を選択可】なし心臓肝臓腎臓糖尿病肺疾患がん免疫抑制剤抗がん剤その他
必須元号を回答して下さい。（スパムメール防止のためです）	質問：今の元号を書いて下さい。
以上で問診票④番の回答は終わりです。	内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）
送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。
上記の内容に同意して送信します。（ボックスにチェックを入れて送信ボタンを押して下さい）成功すると　【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。

問診票（1番）（基本情報）初めての受診の方　久しぶりの受診の方は必須です。（スマホ適応）問診票（2番）　耳　鼻　アレルギー性鼻炎・花粉症　めまい　（スマホ適応）問診票（3番）口　舌　のど（咽喉頭）　声　いびき無呼吸　（スマホ適応）

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