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必須口内・舌の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
必須味が分からない、分かりにくい場合、は次のどれですか？【複数を選択可】
必須舌の痛み、は次のどれですか？【複数を選択可】
必須口内のかゆみがある場合は次のどれですか？【複数を選択可】
〈症状の出る食物〉
必要&任意口内・舌の症状を記載して下さい
必須咽頭喉頭（のど）の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
必須扁桃炎について選んで下さい。【複数を選択可】
必須ノドの痛みについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】
必須食事の時のノドの痛みの程度を教えて下さい。【複数を選択可】
注意次の症状が複数あれば、声帯に近いのどの奥の強い炎症や、急性喉頭蓋炎の可能性があります。入院治療が必要になることがあります。まず電話して、症状を、相談しましょう。：激しいノドの痛み ：食事は、ほぼ不可能 ：唾を飲み込めずに、よだれが垂れる ：息がしづらく、特に息を吸うときに苦しい（喘鳴がすることあり） ：含み声,くぐもった声 ：子供さんは、痛みと苦しさのため、座って下顎を前方に突き出す姿勢
必須過去に、咽頭痛を起こす次の疾患で治療をうけたことがありますか？【複数を選択可】
必須のどのつまり感、のどの違和感について選んで下さい。【複数を選択可】
(0,1,2,3)から選んで下さい必須1.胸やけがしますか？
必須2. おなかがはることがありますか？：
必須3.食事をした後に胃が重苦しい（もたれる）ことがありますか？：
必須4. 思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか？：
必須5.食べたあと気持ちが悪くなることがありますか？：
必須6.食後に胸やけがおこりますか？：
必須7.喉（のど）の違和感（ヒリヒリなど）がありますか？：
必須8.食事の途中で満腹になってしまいますか？：
必須9.ものを飲み込むとつかえることがありますか？：
必須10.苦い水（胃酸）が上がってくることがありますか？：
必須12.前かがみをすると胸やけがしますか？：
必須食べ物が飲み込みにくい場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
必須どういう咳ですか？【複数を選択可】
（咳に加えてや、発熱や体のだるさ等があれば、当院ではなく、かかりつけ内科・小児科、またはコロナウイルス受診相談センターで相談して下さい。）
注意息苦しさは、喘息や肺炎など肺の疾患によるものや、心不全など心臓疾患が原因でおこることがあります。耳鼻科では対応出来ません。
次の症状があれば、内科・小児科に相談することをお勧めします。肩で息をしてる ：呼吸が速い ：少し歩くか階段を登ると、息切れがする ：寝ると苦しく、起き上がって息をしている ：口唇が紫 ：胸が痛い ：心臓に原因がある場合は階段を登ったり身体を動かしている場合におこり、安静で落ち着きます。
注意（胸に耳を近づけると）ゼーゼー・ヒューヒューする音が聞こえる時は、気管支が狭くなっている場合の症状です。喘息や、気管支炎なども疑われます。耳鼻科では対応出来ません。
次の症状がある時は、小児科、内科で相談することをお勧めします。：息を吐く時にぜーぜー、ヒューヒューの音がする ：息を吐きずらそうにしている ：息を吐く時間が、吸う時間より長い ：寝ると苦しく、起き上がって息をしている
必須血痰や、痰に血が混ざる場合、次から選んでください。【複数を選択可】
”咳をすると血が出る””ごぼっと鮮血が出る”等は、まず内科で相談して下さい。
必要&任意のどの症状を記載して下さい
必須声の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
必須声がつまる、声がふるえる、声が途切れるなどの症状がある場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
必要&任意声の症状を記載して下さい
必須いびき・無呼吸は、大人ですか？子供さんです？
必須睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
必須当てはまる項目があれば選んで下さい。【複数を選択可】
必須どれ位、うとうと（眠ってしまう）しますか？（1から8まで選んで下さい）
必須1.座って何かを読んでいるとき：
必須2.座ってテレビを見ているとき：
必須3.会議、映画館、劇場などで静かに座っているとき：
必須4.乗客として1時間自動車に乗っているとき：
必須5.午後に横になって、休息を取っているとき：
必須6.座って人と話をしているとき：
必須7.昼食をとった後静かに座っているとき：
必須8.自分で運転中に、渋滞や信号で数分間止まっているとき：ここまで選んで下さい
数字を足して下さい。
合計16点以上は、すみやかに無呼吸の検査を：
11点から15点は早い時期に検査を：
6 点から 10 点は要注意：
5点以下は問題なし：
必要&任意いびき無呼吸についてその他の症状があれば記載して下さい
子供のいびき、無呼吸の原因の多くは扁桃、アデノイド肥大による気道閉塞です。
必須睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
必須日中のこと、その他について回答して下さい。【複数を選択可】
任意いびき、無呼吸で気になる症状、を記載してください
必須その他の部位の症状があれば記載してください。あるいは、直接症状を記載して下さい。
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