以下はコロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。窓口で、来院時に口頭でお聞きするのと同じ内容です。来院前毎に回答していただけると手続きがスムーズです。
    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須1.症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】
    必須2.最近味覚(あじ）嗅覚（におい）障害はありますか？【複数を選択可】
    必須3.新型コロナウイルスに感染した方と接触（せっしょく）がありましたか？【複数を選択可】
    必須4.症状が出る前の2週間以内に新型コロナウイルスが多発している地域又は外国に行きましたか？【複数を選択可】
    必須5.2週間以内に、集団での感染があった施設、イベントに行きましたか？
    必須6.2～3週間以内にコロナウイルスの検査（PCRなど）を受けましたか？
    必須上記（1.）から（6.）の質問で、同居の家族や行動を共にしてる人で該当する人がいますか？
    必須2週間以内に、県外から来た人（家族、友人）と接触交流はありましたか？
    必須2週間以内に、換気の悪い密閉空間や多くの人が密集・密接する集会・イベントに行きましたか？
    必須2週間以内に、不特定多数と接触する、接待を伴う業務（アルバイト含む）をしましたか？
    必須2週間以内に、接待を伴う飲食店へ行きましたか？
    必須治療中の病気はありますか？【複数を選択可】
    必須来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。（症状以外です）（例：車で待ちたい）
    任意記入は任意ですが、感染症に関する事項があれば、記載をお願いします。
    必須今回は、前回の症状の続きですか？違う症状での診察希望がありますか？
    前回とは違う症状の方は、症状別の問診票の　2番　3番　4番　の中から選んで回答して下さい。
    必須回答して下さい。（スパムメール防止のためです）
    以上で回答は終わりました。
    		 内容について、電話でお聞きすることがあります。
    ボタンを押して【送信に失敗しました】の表示の時は：
    		 必須項目必須の質問に回答していない時は送信できません。戻って「必須項目に回答してください。」の表示を確認して下さい。元号の令和を入力してください。
    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。（ボックスにチェックを入れて送信ボタンを押して下さい）
    　【送信が出来ました】が表示されるまで10秒程度お待ち下さい。