予診票(任意接種用)
  • この予診票は[紙の予診票]と内容は同じです。来院時に紙の予診票への記入は不要となります。
  • 記入していただいた内容で、当院で紙の予診票を前もって作成します。
  • 来院された時に、その予診票(紙面)の内容を確認して頂き、自筆の署名をして頂きます。
  • 以上で終了ですので、受付がスムースです。

65歳以上で公費の助成を受ける方は専用の予診票の用紙があります。

  • 当院で、事前に用紙を受け取り記入して頂くことが出来ます。当日記入も出来ます。

ワクチン予約

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明日から30日先までの予約が出来ます。

入力の説明(末広耳鼻科)

必須

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必要

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任意

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    予防接種予診票

    必須受ける人の氏名
    必須名前のフリガナ(受ける人)
    必要保護者の氏名(未成年の場合は記載をお願いします)
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)
    必須住所を入力して下さい。 郵便番号(番号入力で、住所が途中まで自動で入ります。)必要都道府県必須市区町村以降の住所
    必須生年月日を選んで下さい
    必須チェックをしてください。

    必須1 .今日受ける予防接種について説明文を読んで理解しましたか?(説明文を読むを選んで理解しましたを選んで下さい)

    必須2 .今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか?

    必須3 .今日、体に具合の悪いところがありますか?

    必須4 .現在、何かの病気で医師にかかっていますか?

    必須5 .最近1ヵ月以内に病気にかかりましたか?

    必須6 .これまでに特別な病気(心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気)にかかり、医師の診察を受けましたか?

    必須7 .これまで間質性肺炎や気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断されたことがありますか?(あれば治療中ですか?)

    必須8 .これまでにひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか?

    必須9 .薬や食品(鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか?

    必須10.近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか?

    必須11.1ヵ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか?

    必須12.1ヵ月以内に予防接種を受けましたか?

    必須13.これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか?

    必須15.(接種を受けられる方がお子さんの場合)分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか?

    任意16.その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや質問があれば、ご記入下さい。(65文字まで)

    必須17.体温を選んで下さい。(接種日の朝も体温の測定をお願いします。)
    必須選んで下さい。(度)
    必須小数点以下です。
    必須医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、接種を希望しますか。

    必須答えて下さい。(算用数字)(スパムメール防止のためです)

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