末広耳鼻咽喉科医院の昼間（日中）の眠気の問診です。再診の方専用です。
    新患の方、久しぶりの受診の方は、WEB問診票スマホ標準のいびき・無呼吸の（昼間の眠気）の項目に回答して下さい。
    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須日常の色々な状況で、どれ位眠くなるか、答えて下さい。(0,1,2,3)から選んで下さい。

    必須どれ位、うとうと（眠ってしまう）しますか？（0,1,2,3）から選んで下さい）

    必須1.座って何かを読んでいるとき：

    必須2.座ってテレビを見ているとき：

    必須3.会議、映画館、劇場などで静かに座っているとき：

    必須4.乗客として1時間自動車に乗っているとき：

    必須5.午後に横になって、休息を取っているとき：

    必須6.座って人と話をしているとき：

    必須7.昼食をとった後静かに座っているとき：

    必須8.自分で運転中に、渋滞や信号で数分間止まっているとき：ここまで選んで下さい

    数字を足して下さい。
    合計16点以上は、すみやかに無呼吸の検査を：
    11点から15点は早い時期に検査を：
    6 点から 10 点は要注意：
    5点以下は問題なし：
    任意いびき　無呼吸についての質問です。年齢で選んで下さい。WEB問診票に回答した場合や再診の場合はチェック不要です。　

    必要睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】

    必要日中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】

    必要当てはまる項目があれば選んで下さい。【複数を選択可】

    任意気になる症状、を記載してください

    ○子供のいびき、無呼吸の原因の多くは扁桃、アデノイド肥大による気道閉塞です。

    必要睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】

    必要日中のこと、その他について回答して下さい。【複数を選択可】

    任意気になる症状、を記載してください
    任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。
    任意記入は任意です。
    必須カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）
    必須答えて下さい。（算用数字）（スパムメール防止のためです）

    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）

    同意して送信ボタンを押して下さい。

    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。

    （チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい）

    ◎成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。
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