末広耳鼻咽喉科医院の逆流性食道炎、胃液逆流症の問診票です。再診の方専用です。
    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須胃液逆流症の症状の問診です。14の質問があります。

    症状があれば(0,1,2,3,4)から選んで下さい

    合計点が8点以上で逆流性食道炎の疑いがあります。胃酸が下咽頭に逆流する状態を咽喉頭逆流症と言います。喉の違和感の原因となることがあります。

    必須1.胸やけがしますか？

    必須2. 思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか？：

    必須3.食後に胸やけがおこりますか？：

    必須4.ものを飲み込むとつかえることがありますか？：

    必須5.苦い水（胃酸）が上がってくることがありますか？：

    必須6.前かがみをすると胸やけがしますか？：

    必須7.喉（のど）の違和感（ヒリヒリなど）がありますか？：

    必須8. おなかがはることがありますか？：

    必須9.食事をした後に胃が重苦しい（もたれる）ことがありますか？：

    必須10.食べたあと気持ちが悪くなることがありますか？：

    必須11.食事の途中で満腹になってしまいますか？：

    必須12.ゲップがよくでますか？：

    必須13.食事をした後にみぞおちが痛みますか？：

    必須14.空腹時にみぞおちが痛みますか？：

    任意のどの症状について選んで下さい。【複数を選択可】

    必須のどの感覚について当てはまる項目を選んで下さい。【複数を選択可】
    任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    必須答えて下さい。（算用数字）（スパムメール防止のためです）

    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）

    同意して送信ボタンを押して下さい。

    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。

    （チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい）

    ◎成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。
    問診票1番スマホ【（基本情報）初めての方、久しぶりの受診（1年以上）の方】は必須です　こちら→ 問診票2番スマホ【耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・ めまい】の症状がある方は　こちら→ 問診票3番スマホ【口・舌・のど・声・いびき・無呼吸】の症状がある方は　こちら→ 問診票4番スマホ【健診・頸部（くび）・顔（かお）】の症状がある方は　こちら→
    WEB問診についての説明
    問診票標準【WEB問診にパソコン、5Gスマホで回答する】　こちら→
    コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問