末広医院の発熱外来専用の問診票です。
    発熱外来 を受診する患者さんは必ず回答して下さい。
    ※発熱外来は予約制です

    必須の項目は必ず回答して下さい。(:忘れると送信出来ません)
    ・任意 ・必要の項目は該当があれば回答して下さい(なければ省略可能です)
    症状の記入欄には何日前(何曜日から)症状があるのか簡略に記述して下さい。

    最少人数でご来院下さい

    必須お名前
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)

    電話番号を入力して下さい

    必須受診されたことは有りますか?

    前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、任意、必要の項目は回答不要です。


    必須住所や、保険証は同じですか、変更がありましたか?【複数を選択可】


    任意名前のフリガナ

    (読みにくい名前はフリガナをして下さい。)(カナ、かな どちらでも可)


    必須住所の変更がありましたか?

    住所の記載は不要です。次の項目へお進みください。
    変更がある方は住所の入力をお願いします。

    住所を入力して下さい。カルテを作る時に必要になります。

    必須郵便番号(番号入力で、住所が途中まで自動で入ります。)必須都道府県必須市区町村以降の住所


    必須保険証の変更がありましたか?

    保険証の入力は不要です。次へお進みください。
    変更がある方は保険証の入力をお願いします。

    保険証の(記号)(番号)(保険者番号)を記入してください

    必要来院される方の保険証を見て(記号)(番号)(保険者番号)を記入してください。来院前にカルテが出来ます。

    記号
    番号
    保険者番号

    任意当院を受診するきっかけを教えて下さい。【複数を選択可】

    必須生年月日を選んで下さい

    必須誕生の年を選んで下さい(本人確認)

    必須年齢を選んでください。

     子どもさんの体重を教えて下さい。(25kg以下なら小数点以下も選んで下さい。)
    必須体重を選んで下さい(0歳~)
    必要小数点以下です

    体重を教えて下さい。
    必須体重を選んで下さい(7~15歳)
    必要小数点以下です

    必要小学校入学前なら、自宅ですか?集団保育(保育園・幼稚園)ですか?


    必須同行される子供さん(未就学の乳幼児)は、2人以上(複数人)ですか?1人ですか?
    (保護者以外の子供さんの合計人数です。)

    必須0歳から6歳までの乳幼児を含めて、2人以上の子供さんを連れて、来院される保護者の方は、選んでください【複数を選択可】

    小さな子どもさんが座って待てるように、ベビーカーを持参でお願いします。(ベビーカーをお使いの場合)
    (保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ベビーカーで待機出来るような場面を想定しています)

    乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。
    保護者の方が診察希望の場合は、(ベビーカーをお使いの場合は)診察中に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。

    複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。

    必要車両の運転をしますか?

    必要タバコを吸いますか?

    必要保育園、幼稚園、学校で流行ってる病気があれば選んで下さい。【複数を選択可】


    任意職業【複数を選択可】

    初めての受診の方と、1年以上受診していない方は年令を選択して下さい。
    成人の方は16歳以上です。をチェックして下さい。


    必須性別

    必須女性の方はお答え下さい。

    必須女性の方はお答え下さい。


    任意40kg以下の方は体重を書いてください。(数字)kg


    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?

    以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった薬剤があるのですね?

    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?

    必須薬剤名を記載して下さい。その薬でどうなりましたか?


    必須食べ物のアレルギーはありますか?

    あるを選んだ方はチェックして下さい

    以前に申告された食べ物と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった食べ物があるのですね?

    必要食物名記載、食べたらどう具合が悪くなりましたか?


    必須禁止されている薬はありますか?

    あるを選んだ方はチェックして下さい

    以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前受診された日以降に、新たに加わった薬剤ですね?

    必須禁止の薬剤名を教えて下さい。

    必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。

    以前に申告された病名と同じですね?次の項目へお進み下さい。
    以前に受診された日以降の病気ですね?そうならお答え下さい。

    必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。

    必要今までかかったおもな病名を選んで下さい。【複数を選択可】
    〈耳鼻科〉

    任意病名を書いて下さい。


    必須今までに手術を受けたことがありますか?

    任意受けた手術を簡単に書いて下さい。

    必須現在処方されている薬(内服・外用)はありますか?

    以前に申告された処方薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前に受診された日以降に、加わった処方薬ですね?

    必須現在処方されている薬(内服・外用)はありますか?

    任意次の中に定期的に服用している薬はありますか?【複数を選択可】

    必要薬について選んでください。【複数を選択可】

    必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい

    必須必ず発熱外来に☑を入れて下さい。
    (該当する症状があれば選択可)
    【複数を選択可】

    (耳の症状)の問診です

    必須耳の症状を選んで下さい。【複数を選択可】


    (めまい)症状の問診です。

    必須めまいの症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    任意以下の症状があれば脳外科・救急の受診を考えて下さい


    (鼻の症状)の問診です。

    必須鼻の症状を選んで下さい。【複数を選択可】


    (花粉症・アレルギー性鼻炎)の症状の問診です。

    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状や薬などについて次から選んでください。【複数を選択可】


    (のどの症状)の問診です。

    必須口内・舌の症状を選んで下さい。【複数を選択可】


    (のどの症状)の問診です。

    必須咽頭喉頭(のど)の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    任意以下の症状があれば、最初に内科・小児科での相談をお薦めします


    (声の症状)の問診です。

    必須声の症状を選んで下さい。【複数を選択可】


    (いびき・無呼吸)の症状の問診です。

    必須いびき、無呼吸のことについて回答して下さい。【複数を選択可】


    (頸部(くび)の症状)の問診です。

    必須頸部(くび)の症状を選んで下さい。【複数を選択可】


    (顔面・頭部の症状)の問診です。

    必須顔面・頭部の症状を選んで下さい。【複数を選択可】


    必須発熱以外のここ数日の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    発熱外来へ受診する方の問診票です。ホームページ表紙の発熱外来をクリックして注意事項を読んでから来院下さい。

    当院のホームページの発熱外来の受診方法を確認してご理解の上で来院して下さい。
    指定時間に駐車場で待機をお願いします。

    保険証と5千円(預かり金)をご用意下さい。診察・検査終了後に清算してお釣りを車までお持ちします。(窓口で精算をさせて頂くこともあります。)


    任意来院の予定を選んで下さい指定時間に駐車場で待機して下さい

    必須カレンダーから来院の予定日を選んでください。(予約ではありません)


    必須車かそれ以外か選んでください。(なるべく車での来院をお願いします。


    必須車の形、色系を選んでください。(※駐車場での識別のためです)

    (車の形)

    (車の色)


    必須発熱はありますか?(ありましたか?)【複数を選択可】

    必須昨日の体温を選んで下さい(最高値)【複数を選択可】


     本日の体温を選んで下さい(最高値)
    必須選んで下さい
    必須小数点以下です

    必須痛みはありますか?


    必須咽頭痛(のどの痛み)があるか無いか選んで下さい

    必須耳垢(みみあか)除去以外に症状はありますか?【複数を選択可】


    必須周囲で発熱の方はいらしゃいましたか?【複数を選択可】

    周囲にコロナ、インフルエンザの感染者はいましたか?
    (家族、仕事関係、学校、デイケア、訪問施設等)【複数を選択可】


    必須その症状は何日前からですか?


    必須症状の今の状態は次のどれですか?


    必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか?

    必須他医院では、どうされたか選んで下さい【複数を選択可】


    必須自宅にある薬を教えて下さい。【複数を選択可】


    必須症状と体温を記載して下さい。何日前に、どの部位に、どのような症状があります(した)か?


    必須伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。【複数を選択可】(例:車で待ちたい)

    必須どの検査を希望しますか?【複数を選択可】

    任意症状以外で何か伝達事項があれば記載して下さい。

    必須コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。(☑を入れて下さい)

    必須1.症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】

    必須2.最近味覚(あじ)嗅覚(におい)障害はありますか?【複数を選択可】

    必須3.新型コロナウイルスに感染した方と接触(せっしょく)がありましたか?【複数を選択可】

    必須4.症状が出る前の2週間以内に新型コロナウイルスが多発している地域又は外国に行きましたか?【複数を選択可】

    必須5.2週間以内に、集団での感染があった施設、イベントに行きましたか?

    必須6.2~3週間以内にコロナウイルスの検査(PCRなど)を受けましたか?

    必須7.コロナのワクチンを受けましたか?

    必須上記(1.)から(6.)の質問で、同居の家族や、友人、同僚、学校などで該当する人がいますか?

    必須同居者以外の方とお互いマスクなしで 15 分以上の会話をしたり、飲食しながらの会話をしましたか?

    必須2週間以内に、換気の悪い密閉空間や多くの人が密集・密接する集会・イベントに行きましたか?

    必須2週間以内に、接待を伴う業務(アルバイト含む)をしましたか?

    必須2週間以内に、接待を伴う飲食店へ行きましたか?

    必須受診される方が、子どもさん(乳幼児など)の場合の質問です。今までの質問の中で、同居のご家族の方で、該当する項目はありますか?

    必須治療中の病気はありますか?【複数を選択可】

    必須答えを記入して下さい。(半角の数字)(スパムメール防止のためです)

    お疲れ様でした。以上で問診票の回答は終わりです。
    (予約された時間に駐車場で待機して下さい)

    内容について、電話でお聞きすることがあります。(注:返信は差し上げておりません。)

    確認事項
    1.来院前にトイレは済ませて下さい。(※院内のトイレは利用出来ません)
    2.予約時間に駐車場で待機して下さい。
    3.予約時間以降の飲食は控えて下さい。
    4.保険証の持参を確認して下さい。
    5.予約時間であってもお待たせする場合がございます。
    (その他はホームページを参照して下さい) 

    時間の余裕があれば問診票③番にも回答していただけると有り難いです。

    時間の余裕があれば問診票④番にも回答していただけると有り難いです。

    チェックを入れて送信ボタン押して下さい。

    【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    【送信が出来ませんでした】必須項目の回答が空白(回答忘れ)の時に表示されます。

    上記の内容に同意して送信します。

    (チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい)

    送信の【結果】が表示されるまで10秒程度そのままで、お待ち下さい。

    問診票1番スマホ【(基本情報)初めての方、久しぶりの受診(1年以上)の方】は必須です こちら→