インフルエンザ予防接種予診票(任意接種用)(2022年10月~2023年1月)
    記入していただいたら当院で紙の予診票を作成します。
    来院されたときに印刷した予診票を提示しますので内容を確認して下さい。
    必須受ける人の氏名
    必須名前のフリガナ(受ける人)
    必要保護者の氏名(未成年の場合は記載をお願いします)
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)
    必須住所を入力して下さい。郵便番号(番号入力で、住所が途中まで自動で入ります。)必要都道府県必須市区町村以降の住所
    必須生年月日を選んで下さい
    必須チェックをしてください。

    必須女性の方はお答え下さい。

    必須1 .今日受ける予防接種について説明文を読んで理解しましたか?(説明文を読むを選んで理解しましたを選んで下さい)

    インフルエンザワクチンの接種について
     インフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、表面の予診票に出来るだけ詳しくご記入下さい。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。
    [ワクチンの効果と副反応]

     予防接種により、インフルエンザの発病を阻止したり、インフルエンザによる合併症や死亡などを予防することが期待されます。
     一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれる、小水疱、蜂巣炎などがみられることがあります。過敏症として、発しん、じんましん、湿疹、紅斑、多形紅斑、そう痒、血管浮腫、精神神経系として、頭痛、一過性の意識消失、めまい、顔面神経麻痺等の麻痺、末梢性ニューロパチー、失神・血管迷走神経反応、しびれ感、振戦、消化器として、嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退、筋・骨格系として、関節痛、筋肉痛、筋力低下があらわれることがあります(いずれも頻度不明)。その他に、発熱、悪寒、 怠感、リンパ節腫脹、咳嗽、動悸、ぶどう膜炎があらわれることがあります。強い卵アレルギーのある方は、重篤な副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。
     非常にまれですが、次のような重篤な副反応が起こることがあります。(1)ショック、アナフィラキシー(じんましん、呼吸困難など)、(2)急性散在性脳脊髄炎(接種後数日から2週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など)、(3)脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギラン・バレー症候群(両手足のしびれ、歩行障害など)、(5)けいれん(熱性けいれんを含む)、(6)肝機能障害、黄疸、(7)喘息発作、(8)血小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血管炎(IgA血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎等)、(10)間質性肺炎、(11)皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson症候群)、(12)ネフローゼ症候群、このような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て下さい。なお、健康被害(入院が必要な程度の疾病や障害など)が生じた場合については、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて救済手続きを行うことになります。
    [予防接種を受けることができない人]
    1.明らかに発熱のある人(37.5℃以上の人)
    2.重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
    3.過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人
    又は、過去にその他の原因でアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
    4.その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人
    [予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人]
    1.心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
    2.発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
    3.かぜなどの症状が出はじめたと思われる人
    4.予防接種を受けたときに、2日以内に発熱のみられた人及び発しん、じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人
    5.薬の投与又は食事(鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発しんが出たり、体に異常をきたしたことのある人
    6.これまでにひきつけ(けいれん)を起こしたことがある人
    7.過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
    8.妊娠している人
    9.間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人
    [ワクチン接種後の注意]
    1.インフルエンザワクチンの接種を受けたあと30分間は、急な副反応が起きることがあります。
    接種した医療機関に留まるなどして、様子を観察し、医師とすぐに連絡がとれるようにしておきましょう。
    2.接種部位は清潔に保ちましょう。接種当日の入浴は差し支えありませんが、接種部位をこすることはやめましょう。
    3.接種当日はいつも通りの生活をしていただいてかまいません。ただし、激しい運動は避けましょう。
    4.万一、接種後、接種局所の異常反応や体調の変化があらわれた場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。

    必須2 .今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか?

    必須何回目ですか?


    必須前回の接種は何月何日ですか?
    (月
    )
    必須3 .今日、体に具合の悪いところがありますか?

    必須どういう風に具合が悪いですか?悪ければ記入して下さい。例)熱がある 風邪気味

    必須4 .現在、何かの病気で医師にかかっていますか?


    必須病名を書いて下さい。


    必須治療(投薬など)を受けていますか?

    必須その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか?

    必須5 .最近1ヵ月以内に病気にかかりましたか?


    必須病名を書いて下さい。例)扁桃炎 コロナ

    必須6 .これまでに特別な病気(心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気)にかかり、医師の診察を受けましたか?

    必須選んで下さい


    必須病名を書いて下さい。

    必須7 .これまで間質性肺炎や気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断されたことがありますか?(あれば治療中ですか?)


    必須診断されたのはいつ頃のことですか?

    必須治療中ですか?してないですか?

    必須8 .これまでにひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか?

    必須何回くらいですか?


    必須最後のひきつけは何年何月頃ですか?
    必須9 .薬や食品(鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか?

    必須薬または食品の名前を記入して下さい。例)ヨード剤 たまご

    必須10.近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか?

    必須11.1ヵ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか?

    必須予防接種を選んで下さい【複数を選択可】

    必須病名は何ですか?

    必須12.1ヵ月以内に予防接種を受けましたか?

    必須予防接種を選んで下さい【複数を選択可】

    必須予防接種の種類は何ですか?

    必須13.これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか?

    必須予防接種の名前と症状を記入して下さい。例)おたふくで発熱

    必須15.(接種を受けられる方がお子さんの場合)分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか?

    必須あれば記入して下さい

    任意16.その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや質問があれば、ご記入下さい。(65文字まで)

    任意記入は任意
    必須17.体温を選んで下さい。(接種日の朝も体温の測定をお願いします。)
    必須選んで下さい。(度)
    必須小数点以下です。
    必須医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、接種を希望しますか。

    必須答えて下さい。(算用数字)(スパムメール防止のためです)

    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    接種日に確認して頂くこと、お知らせ
    1.体温の測定をお願いします。
    2.身分証(保険証、免許証など)をご持参下さい。
    3.予約時間であっても時間が前後することがあります。
    4.発熱や体調がすぐれない方は電話でご連絡下さい。
    ※この予診票を窓口で用紙として提示しますので、ご署名をお願いします。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。(注:送信終了後の返信は差し上げておりません。)

    同意して送信ボタンを押して下さい。

    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。

    (チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい)

    ◎送信に成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。