予診票(任意接種用)
- この予診票は[紙の予診票]と内容は同じです。来院時に紙の予診票への記入は不要となります。
13歳から64歳の方はこの問診票にご記入下さい。
- 記入していただいた内容で、当院で紙の予診票を前もって作成します。
- 来院された時に、その予診票(紙面)の内容を確認して頂き、自筆の署名をして頂きます。
- 以上で終了ですので、受付がスムースです。
65歳以上で公費の助成を受ける方は専用の予診票の用紙があります。
- 当院で、事前に用紙を受け取り記入して頂くことが出来ます。当日記入も出来ます。
ワクチン事前予約
予約をされてない方はこちらからお願いします。
明日から30日先までの予約が出来ます。
入力の説明(末広耳鼻科)
必須
必須の項目は必ず回答して下さい。(:忘れると送信出来ません)
必要
必要の項目はなるべく回答して下さい。(:省略可能です)
任意
任意の項目は省略可能です。