予診票(任意接種用)
13歳から64歳の方 はこの問診票にご記入下さい。
・記入していただいたら当院で紙の予診票を作成します。
・来院されたときに印刷した予診票を提示します。
・その予診票の内容を確認して署名のみで済みますので受付がスムースです。65歳以上で公費の助成を受ける方(2080円) は専用の予診票の用紙があります。
・なるべく事前に用紙を受け取り、当日記入してからご来院ください。
入力の説明(末広耳鼻科)
必須
必須の項目は必ず回答して下さい。(:忘れると送信出来ません)
必要
必要の項目はなるべく回答して下さい。(:省略可能です)
任意
任意の項目は省略可能です。